Le Sphincter urinaire artificiel chez la femme (SUAF)

22 mai 2020 | Patients

La continence est un phénomène complexe impliquant plusieurs systèmes.

En l’occurrence le système nerveux central et végétatif, le petit bassin avec le plancher pelvien, l’appareil urinaire avec le muscle vésical (détrusor), les sphincters urinaires (lisse et strié), l’urètre et même la muqueuse urinaire (urothelium). Le sphincter urinaire volontaire peut être vu comme le robinet contrôlant la fermeture de l’urètre. Il s’ouvre de façon volontaire et coordonnée à la contraction vésicale il permet la vidange de la vessie. L’incontinence urinaire correspond à la fuite incontrôlée d’urine. Elle n’est pas une pathologie en soit mais un symptôme traduisant la défaillance de l’une des structures sus citées. Elle peut être ainsi liée à plusieurs situations pathologiques. Elle touche près de 3 millions de femmes en France et affecte très souvent la qualité de vie. Bien que plus fréquente avec le vieillissement, elle n’est pas l’apanage du sujet âgé. Ainsi, des thérapeutiques efficaces à long termes sont nécessaires.

Une thérapeutique efficace, mais réservée à des situations précises

L’incontinence peut survenir exclusivement à l’effort (en toussant, riant, ou au cours de l’exercice). Elle est dite par impériosité lorsqu’elle correspond à une envie soudaine d’uriner, suivie d’une fuite. Parfois les mécanismes sont intriqués et l’incontinence est qualifiée de mixte. Le SUAF est réservée aux incontinences à l’effort pures ou lorsque la composante à l’effort est prédominante dans une symptomatologie mixte. Parmi ces patientes deux grand groupes de mécanismes sont identifiés. D’un côté l’hypermobilité urétrale souvent liée à une faiblesse du plancher pelvien (chute d’organe) ; de l’autre côté l’incompétence sphinctérienne, due à une faiblesse intrinsèque du sphincter. Ainsi, il s’agit d’une indication préférentielle pour les femmes avec incontinence urinaire d’effort avec un urètre fixé (non hypermobile) souvent en échec de première ou seconde ligne de traitement. Il est intéressant de savoir que le SUAF est le seul traitement de l’incontinence qui ne cause pas d’obstruction (la vidange se fait à manchette ouverte). Ainsi, il peut être indiqué lorsque la patiente présente des troubles de la contractilité du muscle vésical. Pour l’incontinence urinaire à l’effort par incompétence sphinctérienne le SUAF est la thérapie la plus efficace avec 80 à 95% d’efficacité. Dans les situations mixtes la composante par impériosité peut être secondairement contrôlée par des médicaments. Ainsi, avant l’implantation, une évaluation clinique précise est conduite par l’urologue. De moins bons résultats ont été décrits chez les patients ayant eu de la radiothérapie pelvienne. Cette situation peut mener à contre-indiquer le geste dans certains cas, de même que la présence de troubles cognitifs.

Un sphincter pas si artificiel

Les alternatives au SUAF sont aussi en matériaux synthétiques, notamment les agents comblants, les bandelettes sous urétrales, les ballonnets péri-urétraux. Seules les bandelettes aponévrotiques sont en tissus autologues. Elles sont cependant réservées à des situations particulières. Bien que les premières implantations remontent aux années 80-90 et qu’il existe un recul important, l’implantation d’un dispositif complexe représente souvent la partie la plus délicate lors de la prise de décision. L’implant se compose de trois parties reliées entre elles : une manchette autour de l’urètre juste en dessous de la vessie ; une pompe permettant l’ouverture manuelle de la manchette et un ballon réservoir régulateur de pression qui est dans l’abdomen. La pompe est positionnée dans la grande lèvre gauche de façon à ne pas être perçue. Après un bilan clinique, mais aussi parfois une IRM et un bilan urodynamique (mesures des pressions intra-vésicales au cours du remplissage ou de la vidange) la décision d’implantation est prise avec la patiente. Elle a aussi la possibilité de manipuler le matériel afin de se familiariser avec le dispositif ou de rencontrer d’autres patientes porteuses de SUAF. La chirurgie robotique a permis de réduire certaines contraintes techniques. La gestuelle d’activation du sphincter lors de la miction devient rapidement automatique et intégrée aux gestes de la vie quotidienne. En effet, le gain en qualité de vie et en confort social est supérieur comparé à l’inconvénient de manipuler un nouveau dispositif. La durée de vie actuelle des implants est de 8 à 12 ans. Un changement de matériel est alors réalisé par le même abord chirurgical, les étapes sont toutefois plus simples que lors d’une primo-implantation. Il est possible de trouver des renseignements sur le site de l’Association française d’urologie : https://www.urofrance.org/sites/default/files/51_sphincter_urinaire_artificiel_chez_la_femme_0.pdf
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